21 comprobaciones sobre requisitos formales del expediente clínico, cada una con el numeral del que sale para que puedas contrastarla. Pensada para revisar un expediente real de arriba abajo.

Encabezado de toda nota

Numeral 5.9 y 5.10

Nombre completo del paciente
Edad del paciente
Sexo del paciente
Número de expediente
Fecha del documento
Hora del documento
Nombre completo de quien elabora la nota
Firma de quien elabora la nota (autógrafa, electrónica o digital)
Cédula profesional de quien elabora

Redacción

Numeral 5.11

Lenguaje técnico, sin jerga coloquial
Sin abreviaturas, incluidas las de uso interno
Legible (o mecanografiado)
Sin enmendaduras ni tachaduras
Si es electrónico: los cambios quedan registrados en lugar de sobrescribirse

Historia clínica

Numeral 6 y 5.16

Están todos los apartados que fija la norma
Se conserva el orden de los apartados
El examen mental documenta el estado del paciente en lugar de la exploración física

Conservación y consentimientos

Numeral 5.4 · LFPDPPP

El expediente se conserva un mínimo de cinco años desde el último acto médico
Hay consentimiento informado firmado y archivado en el expediente
Si se graban sesiones, hay consentimiento expreso y por escrito para ello
Se puede identificar qué versión del documento firmó cada paciente

¿Tu expediente cumple la NOM-004?

Encabezado de toda nota

Redacción

Historia clínica

Conservación y consentimientos