Qué tiene que llevar una nota de sesión para cumplir la NOM-004

Casi todas las notas de sesión que se escriben en consulta privada están incompletas respecto de lo que pide la norma. No por dejadez: porque la NOM-004 pide cosas que no son evidentes hasta que las lees.

Esto es lo que exige, sin adornos.

El encabezado que no puede faltar

El numeral 5.9 es explícito: toda nota debe contener nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente.

Cuatro datos. Parecen triviales hasta que se revisa un expediente real y aparecen notas encabezadas sólo con la fecha y el nombre de pila.

El numeral 5.10 añade la otra mitad: fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, más su firma autógrafa, electrónica o digital. La hora, no sólo la fecha. Y el nombre completo de quien escribe, que en la práctica se acompaña del número de cédula profesional para que no haya duda de quién fue.

Las tres reglas de redacción

El numeral 5.11 exige que las notas se expresen en lenguaje técnico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras, y que se conserven en buen estado.

La prohibición de abreviaturas es la que más se incumple. «Pte. refiere ansiedad gen.» tiene sentido para quien la escribió y ninguno para quien lea el expediente dentro de seis años, que puede ser otro profesional o una autoridad.

«Sin enmendaduras» en electrónico

Aquí está la parte interesante. En papel, la regla se cumple sola: una tachadura se ve.

En electrónico, no. Editar un campo no deja rastro por sí mismo, y un sistema que permite reescribir una nota de hace tres meses sin dejar señal está incumpliendo el espíritu del 5.11 aunque el texto final parezca impecable.

La forma de recuperar esa propiedad es registrar los cambios en lugar de sobrescribirlos: sello de integridad por nota y bitácora de accesos. Si además la bitácora está encadenada por hash, alterar un registro pasado rompe la cadena y se detecta.

Es una pregunta razonable para cualquier proveedor de expediente electrónico: ¿puedo demostrar que esta nota es la que escribí? Si la respuesta es «confía en nosotros», no es una respuesta.

Cinco años, mínimo

El numeral 5.4 fija la conservación en un mínimo de cinco años contados desde la fecha del último acto médico.

Dar de baja a un paciente no autoriza a borrar su expediente. Y conviene tenerlo previsto antes de que alguien ejerza su derecho de cancelación bajo la LFPDPPP, porque ahí conviven dos obligaciones que hay que saber separar: lo que se conserva por deber legal y lo que no.

Y la buena noticia

El numeral 5.16 reconoce expresamente los expedientes de atención psicológica en establecimientos ambulatorios independientes, y permite que la historia clínica y las notas de evolución se ajusten a la naturaleza del servicio prestado.

Traducido: no hay que tomar la tensión arterial ni explorar abdomen. El examen mental ocupa el lugar de la exploración física. Lo que no se puede es suprimir apartados ni alterar su orden.