Glosario Expediente
Nota de evolución
El registro de cada sesión posterior a la historia clínica, sujeto a las reglas generales del capítulo 5 de la NOM-004.
También: Nota de sesión · Nota clínica
La nota de evolución documenta cada encuentro posterior a la apertura del expediente. En psicoterapia es la nota de sesión.
Como toda nota del expediente, debe llevar nombre completo del paciente, edad, sexo y número de expediente; fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, con su firma; y estar redactada en lenguaje técnico, sin abreviaturas, sin enmendaduras ni tachaduras.
La exigencia de «sin enmendaduras» tiene consecuencias en electrónico: no basta con poder editar, hay que poder demostrar qué se escribió y cuándo. De ahí que los sistemas serios sellen la integridad de cada nota y registren los cambios en lugar de sobrescribirlos en silencio.